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來源：家長幫論壇佛山站 2017-12-23 10:58:59
幼教網整理了關于2017佛山新市民積分制服務管理衛生和計劃生育積分承諾表，希望對寶貝有所幫助，僅供參考。
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| 類別：□積分入戶；□積分入學 | |||||||||||||
| 申 請 人 填 寫 欄 目 | 申請人 | 姓名 | 性別 | 身份證號碼 | |||||||||
| 戶籍地址 | 現住地址 | ||||||||||||
| 工作單位 | 聯系電話 | 婚姻狀況 | □初婚 □再婚 □離異□喪偶 □未婚 | ||||||||||
| 配偶 | 姓名 | 身份證號碼 | 婚姻狀況 | □初婚 □再婚 □離異□喪偶 □未婚 | |||||||||
| 戶籍地址 | 現住地址 | ||||||||||||
| 現有子女情況 | 孩次 | 姓 名 | 性別 | 出生年月 | 政策內、外 | 備注 | |||||||
| 第一孩 | □內 □外 | ||||||||||||
| 第二孩 | □內 □外 | ||||||||||||
| 第三孩 | □內 □外 | ||||||||||||
| 第四孩 | □內 □外 | ||||||||||||
| 分值指標 | 本人填寫分值 | 部門確認分值 | |||||||||||
| □在本市從事醫療（醫院、診所、社區衛生服務中心）工作的專業技術人員，滿 年積 分。 | |||||||||||||
| □最近5年在我市無償獻血 毫升積 分。 | |||||||||||||
| □中華骨髓庫捐獻志愿者積5分； □成功實現骨髓（造血干細胞）捐獻積50分。 | |||||||||||||
| □持子女《兒童預防接種證》，按照國家免疫規劃疫苗免疫程序參加疫苗接種，并到現居住地預防接種門診辦理轉入、轉出手續者積3分(提供《兒童預防接種證》查看“兒童流動情況記錄”，有無現居住地預防接種門診轉入、轉出蓋章記錄)。 | |||||||||||||
| □持《婚前醫學檢查證明》或《孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書》積1分。 | |||||||||||||
| □按崗位要求辦理從業健康合格證明,且證明在有效期內積1分。 | |||||||||||||
| □持有效《婚育證明》或廣東省《服務證》，并按照有關規定及時查驗證、換證積5分。 | |||||||||||||
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獎勵加分：□未婚未育、已婚未育和政策內生育加30分； □違反計劃生育政策行為處理完畢加10分。 |
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聲明：本人承諾上述申報情況及提交資料真實有效。如有偽造或提供虛假申請資料等不誠信行為，愿意承擔相關法律責任。 根據《佛山市新市民積分制服務管理暫行辦法》，新市民偽造或提供虛假申請資料的，或作虛假承諾的，一經發現，取消當年積分申請資格；取得入戶資格的，取消其相應資格，所得積分清零；且2年內不得申請積分。 簽名（蓋右手食指模）： 申請時間： 年 月 日 |
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男方戶籍地（鄉鎮街道） 衛生計生部門審核意見 |
女方戶籍地（鄉鎮街道） 衛生計生部門審核意見 |
現居住地 審核意見 |
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申報婚姻、生育、節育情況屬實。 于 年 月 日對當事人作出征收決定，應征收金額 元，已征收 元， 于 年 月 日征收完畢。 其他： （有加具意見的6個月內有效，獎勵5分；沒有的本項不加分但不影響其他積分） |
申報婚姻、生育、節育情況屬實。 于 年 月 日對當事人作出征收決定，應征收金額 元， 已征收 元， 于 年 月 日征收完畢。 其他： （有加具意見的6個月內有效，獎勵5分；沒有的本項不加分但不影響其他積分） |
申請人總得分為 分。 其他情況： |
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| 經辦人：（蓋章） | 經辦人：（蓋章） | 經辦人：（蓋章） | |||||||||||
| 聯系電話： | 聯系電話： | 聯系電話： | |||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||
| 備注：本表一式三份，鎮（街道）衛生計生部門、鎮（街道）行政服務中心新市民積分制服務管理窗口及申請人各存一份。 | |||||||||||||
| 辦理積分事項告知 | |||||||||||||
| 分值指標 | 1、在本市從事醫療（醫院、診所、社區衛生服務中心）工作的專業技術人員，每滿1年積4分，最高分值20分。 | ||||||||||||
| 2、申請人最近5年在我市無償獻血每滿200毫升積3分，最高分值30分。申請人持《無償獻血證》、身份證到獻血所在血站提出無償獻血信息核查，并由血站出具無償獻血情況證明。 | |||||||||||||
| 3、在我市無償獻血并且登記為骨髓捐獻志愿者積5分；成功實現骨髓（造血干細胞）捐獻積50分。 | |||||||||||||
| 4、申請人持子女《兒童預防接種證》，按照國家免疫規劃疫苗免疫程序參加疫苗接種，并到現居住地預防接種門診辦理轉入、轉出手續者積3分(提供《兒童預防接種證》查看“兒童流動情況記錄”，有無現居住地預防接種門診轉入、轉出蓋章記錄)。 | |||||||||||||
| 5、申請人及其配偶婚前自愿參加婚檢或自愿參加孕前優生健康檢查積1分。 | |||||||||||||
| 6、按崗位要求辦理從業健康合格證明且證明在有效期內積1分。 | |||||||||||||
| 7、申請人或其配偶辦理了戶籍地核發的《流動人口婚育證明》（含全國統一的電子婚育證明）或廣東省《計劃生育服務證》（本省籍已婚），并按照有關規定及時查驗證、換證，積5分。 | |||||||||||||
| 8、獎勵加分：未婚未育、已婚未育和政策內生育子女30分，違反計劃生育政策行為處理完畢10分。 | |||||||||||||
| 9、根據《佛山市新市民積分制服務管理暫行辦法》，新市民偽造或提供虛假申請資料的，或作虛假承諾的，一經發現，取消當年積分申請資格；取得入戶資格的，取消其相應資格，所得積分清零；且2年內不得申請積分。 | |||||||||||||
| 10、計劃生育審核：申請人能夠提供夫婦戶籍地計劃生育審核意見的，每項獎勵5分。不能提供的，現居住地據其本人承諾內容進行調查審核，不影響其他項目積分。 | |||||||||||||
| 提供資料 | 1、申請人憑所在工作單位開具的專業技術崗位工作年限證明原件及復印件1份。 | ||||||||||||
| 2、申請人及配偶、子女的戶口簿（小孩未上戶口的，須同時提供小孩的《出生醫學證明》）原件及復印件1份。 | |||||||||||||
| 3、申請人結婚證，申請人及配偶雙方的身份證原件及復印件1份（申請人離婚的，需要提供離婚判決書或離婚證書和離婚協議書原件及復印件各一份）。 | |||||||||||||
| 4、申請人持《無償獻血證》、身份證到獻血所在血站提出無償獻血、骨髓捐獻信息核查，并由血站出具無償獻血、骨髓捐獻情況證明，原件及復印件1份。 | |||||||||||||
| 5、申請人子女持《兒童預防接種證》，按照預防接種程序進行疫苗接種，并到現居住地預防接種門診辦理轉入、轉出手續；婚前自愿參加婚檢或自愿參加孕前優生健康檢查的申請人及其配偶持《婚前醫學檢查證明》或《孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書》；申請人按崗位要求辦理的從業健康合格證明等。以上證件原件及復印件1份。 | |||||||||||||
| 6、申請人《流動人口婚育證明》（含全國統一的電子婚育證明）或廣東省《計劃生育服務證》（廣東省內戶籍人員）；申請人為男方并已婚的，提供其配偶的上述證明，原件及復印件1份；申請人屬未婚的不用提供。 | |||||||||||||
| 7、申請人其他可以申請衛生計生加分的證明材料原件及復印件1份。 | |||||||||||||
| 8、申請人曾違反計劃生育的，提供社會撫養費征收決定書、繳款發票等原件及復印件1份。 | |||||||||||||
| 辦理流程 | 申請人持填寫好的審核表及相關資料-→戶籍地鄉鎮街道衛生計生部門加具審核意見（加具意見6個月內有效；夫妻戶籍不同鄉鎮的，雙方戶籍所在地加具意見。不能出具戶籍地計生審核意見的，本項不加分但不影響其他項目積分）-→現居住地衛生計生部門審核并加具意見。 | ||||||||||||
| 其他事項 | 1、未婚但已生育子女的申請人按違反計劃生育政策人員管理。 | ||||||||||||
| 2、“備注”欄說明子女是收養、前配偶所生或申請入學等情況。 | |||||||||||||
| 3、本表一式三份，可到現居住地鎮（街道）衛計局、村（社區）居委會、鎮（街道）行政服務中心新市民積分制服務管理窗口領取，或上各區衛生計生局網站下載（統一使用A4紙雙面打印）。 | |||||||||||||
| 咨詢電話 |
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