學生姓名

性別

出生日期

申請入讀年級

□小學一年級

□初中一年級

健康狀況

戶籍所在地

現居住地

購房樓盤名

或購買社保所在村居

或符合其他政策性就讀條件

申請入讀學校

意愿一

意愿二

是否愿意接受調配

監

護

人

關系

姓名

工作單位

聯系電話

申請人家長（或監護人）承諾

1、本申請表格所填內容正確無誤，所提交申請材料必須真實有效。本人明白，不如實填報或提交虛假的資料，子女將會被取消入讀丹灶鎮公辦學校資格。

2、我知道報讀小學（初中）一年級必須是未曾入讀（完成小學學業）的適齡兒童，如有隱瞞，取消在丹灶鎮中小學入讀資格，回原有學籍學校就讀。

3、我知道申請政策性借讀將根據學位情況在全鎮公辦學校范圍內統籌調配，逾期不到指定學校辦理手續者（或不接受調配的），視為放棄學位，將不再受理在該學段內任何年級的插班申請。

申請人家長（或監護人）簽名：         年   月   日  

學校審核意見

經審核，該生（符合  不符合）丹灶鎮政策性借讀生的條件。

（蓋公章）

審核人簽名：                       年   月   日

鎮審核小組意見

   經復核，該生（符合  不符合）丹灶鎮政策性借讀生的條件，安排就讀學校（              ）（注：不符合政策性借讀的申請寫“暫不安排”）。

                               （蓋公章）

審核人簽名：                  年   月   日