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小兒闌尾炎的防治

來源:來自網(wǎng)絡 2009-06-12 00:32:26

說兩句

  疾病概況

  小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10%。6~12歲為發(fā)病高峰,5歲以下幼兒較少見,1歲以下發(fā)病率更低,可能與幼兒闌尾以育有關,此期闌尾在盲腸的開口較廣,呈瓣斗狀,不易形成梗阻,所以發(fā)生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告,小兒闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)有關,3、4月初春上呼吸道感染多的季節(jié)和7、8月胃腸炎多發(fā)季節(jié)闌尾炎的發(fā)病也高。

  臨床表現(xiàn)

  1.腹痛由于病史詢問和敘述困難,常得不到典型的轉移性腹痛的病史,腹痛范圍較廣泛,且有時腹痛不是首發(fā)癥狀。

  2.消化道癥狀常明顯而突出。嘔吐常為首發(fā)癥狀,嘔吐程度較重,持續(xù)時間也長,可因大量嘔吐,不能進食而產生脫水和酸中毒。有時可出現(xiàn)腹瀉,大便秘結者少見。腹瀉為腸道炎癥刺激腸蠕動過快所致。

  3.全身癥狀較嚴重,發(fā)熱出現(xiàn)早,可達39~40℃,甚至出現(xiàn)塞戰(zhàn)、高熱、驚厥、抽搐,這是由于幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應劇烈的緣故。

  4.壓痛和肌緊張壓痛點多在麥氏點上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大,其壓痛點偏內上方,小兒腹壁薄,又欠合作,不易判斷有無肌緊張。應耐心、輕柔和仔細檢查,并上下、左右進行對比檢查。

  5.腹脹和腸鳴音減弱由于早期腹膜滲出,胃腸道功能受到抑制,因而腹脹和腸鳴音減弱表現(xiàn)較為突出。

  6.上呼吸道癥狀小兒上呼吸道感染發(fā)病率較高,這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發(fā)病誘因。因此,小兒常先有上呼吸道疾病,再有急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。

  小兒急癥闌尾炎有以下特點:

  1.小兒機體防御能力弱

  由于體液免疫功能的不足,補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差,再加之體溫調節(jié)功能不穩(wěn)定。因而,容易出現(xiàn)高熱,白細胞升高較成人明顯,中毒癥狀也較嚴重。

  2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床癥狀和成人相似

  6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的癥狀,腹痛和痛部體征往往也不固定,故臨床誤診率高,有報告達63%。

  3.化膿、穿孔塊小兒闌尾淋巴組織豐富,闌尾壁很薄,肌層組織少,發(fā)炎后淋巴水腫嚴重,可造成闌尾腔梗阻,血運障礙,故容易穿孔。年齡越小,穿孔發(fā)生率越高,穿孔后多形成彌漫性腹膜炎,且難于粘連形成局限性膿腫,這是由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全,穿孔過快所致。化膿型闌尾炎在發(fā)病14~24h均可發(fā)生穿孔。

  診斷鑒別

  診斷

  6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質,配合醫(yī)生作體格檢查,診斷較容易。而年齡小不能準確表達腹痛性質和配合體檢,診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點:

  1.小兒發(fā)熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能,應做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體,如表示抗拒或哭啼時應提高警惕,反復進行檢查。

  2.腹部體征在診斷上有較大價值。如果反復檢查均可發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯壓痛,則對確診很有價值。

  3.肛門指檢對鑒別腸炎、痢疾、腸套疊有實際價值,在診斷中不能從簡。

  鑒別診斷

  在鑒別診斷中,要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發(fā)性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒別。

  治療預防

  鑒于小兒急性闌尾炎一些特點,要求早期診斷和及時治療,并且要恰當選擇適應癥。

  1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎,發(fā)病時間短可先保守治療。

  2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫,原則上宜采用非手術療法。

  3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療。

  4.梗阻性闌尾炎(包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄)宜選手術治療。

  5.闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療。

  對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者,手術指征應放寬。術前準備包括應用抗生素和輸液,對發(fā)病48h左右的患兒術前估計脫水程度,有無酸中毒及低血鉀癥狀,經(jīng)過2~4小時針對性處理后再手術。

  手術切口采用麥氏切口。對壓痛部位偏離麥氏點者,可選在壓痛最明顯的部位,對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者,多選右下腹探查切口。國內部分兒童醫(yī)院醫(yī)師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合,但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎,闌尾周圍膿腫,闌尾殘端處理欠可靠者應置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院后應嚴密觀察癥狀、體征、并行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除,但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒,半年后常規(guī)切除闌尾。并發(fā)腹膜炎的患兒半數(shù)以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染,可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素。對病程長的重癥患兒,術后注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。

 

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