學生姓名

姓  別

出生年月

身份證號碼

戶籍地

學生父母計劃生育情況

母   親

父   親

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姓  名

父親：

身份證號碼

母親：

戶籍地址

繳交社會撫養費情況

現居住地址

應交金額：

已交金額：

現工作單位

婚姻狀況

□初婚   □離婚   □再婚 　　

□喪偶　 □復婚   □未婚

□初婚   □離婚   □再婚 　　

□喪偶　 □復婚   □未婚

子女姓名

性別

出生年月

是否按政策生育

是否已

入戶

戶籍地址

母親戶籍地鎮（街）計生部門意見

父親戶籍地鎮（街）計生部門意見

父母現居住地村（居）委會意見

父母現居住地鎮（街） 計生部門意見

經辦人：  （蓋章）

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